五色台の温泉水FAX注文用フォーム

五色台温泉株式会社 ネット販売部 行   
FAX番号 087-874-4620

■ご注文商品
五色台温泉水20リットル(1パック)
2,500円   数量(  )個
 
■注文者(すべてご記入ください
お名前
フリガナ  
ご住所
〒  -
電話番号
(市外局番から)
    -     -

■配送先のお名前・住所(配送先が上記と違う場合にご記入ください)

お名前  
フリガナ  
ご住所 〒  -
電話番号
(市外局番から)
   -     -